Asepsi e chirurgia dentale

06/07/2018

Il campo sterile in chirurgia dentale

Articolo a cura della Dr.ssa Gema Maeso

Quando si esegue qualsiasi tipo di intervento chirurgico, è necessario praticare un’incisione che può essere infettata dai microrganismi che coprono le superfici all’interno della sala operatoria.
Grazie a un corretto protocollo per la creazione di un campo sterile è possibile ridurre al minimo il rischio di infezione causata dalla presenza di batteri che normalmente non vivono nella cavità orale.
Organizzare gli spazi e gli strumenti, seguire le procedure e le modalità corrette per il lavaggio e la vestizione, predisporre al meglio il campo chirurgico, non solo previene l’infezione della ferita chirurgica, ma protegge anche il paziente e quelli successivi, tutelando anche gli operatori dal rischio delle infezioni crociate.

Implantologia e sviluppo del protocollo asettico

Tutte le superfici che ci circondano all’interno di una sala operatoria sono ricoperte da microrganismi che, nel corso di un intervento, possono raggiungere la ferita chirurgica e causare infezioni, con conseguenze negative sia sulla riuscita dell’intervento sia sulla salute del paziente. Inoltre, se non gestite in modo opportuno, possono dare luogo a infezioni crociate tra paziente e paziente, medico e paziente e viceversa.

Con la comparsa e l’impiego in odontoiatria degli impianti e il rapido sviluppo dell’Implantologia, il ricorso a misure asettiche di prevenzione nello studio dentistico è stato approfondito e ampliato.

Sappiamo però che la bocca è la cavità settica per eccellenza, quindi in odontoiatria non possiamo mai parlare di sterilità assoluta, anche quando creiamo un campo sterile. In questo caso parliamo di sterilità relativa, perché la saliva è contaminata per definizione. Infatti, “pulito versus sterile” è sempre stato oggetto di discussione nel campo della chirurgia orale.

Nell’implantologia orale inoltre esiste un altro paradosso. Gli impianti dentali osteointegrati collocati in un ambiente circondato da batteri hanno un tasso di fallimento compreso tra lo 0 e l’1,1%, simile agli impianti inseriti tramite artroplastica in un ambiente quasi sterile. Tuttavia, se li confrontiamo con fissazioni transmucose che attraversano la mucosa e collegano l’epidermide con l’ambiente interno, la percentuale di fallimento raggiunge il 23%. Perché in altre parti del corpo questo tipo di fissazione ha un così alto grado di fallimento, mentre lo stesso tipo in bocca no?

Inizialmente questo è stato attribuito al potere antimicrobico della saliva, sebbene poi questa ipotesi sia stata esclusa essendo la saliva il mezzo principale di adesione batterica. È stato inoltre escluso il ruolo del fluido gengivale crevicolare per avere una composizione simile al siero del sangue. In realtà, la causa più evidente di questo successo è la velocità di guarigione della mucosa orale rispetto a quella di altri tessuti.

Inoltre, è stata rilevata una miglior tolleranza del sistema immunitario orale. Nella ferita chirurgica orale c’è una diminuzione delle cellule infiammatorie (minor numero di neutrofili, macrofagi e linfociti T, se lo confrontiamo con le ferite della pelle), questo implica che esiste una risposta infiammatoria minore, che può spiegare questo tasso di successo. (1,2)

Nel 1993 Scharf e Tarnow fecero uno studio in cui si confrontava il tasso di osteointegrazione degli impianti eseguiti con campo sterile rispetto ad altri fatti in condizioni pulite. Il risultato è stato un tasso di osteointegrazione senza differenze statisticamente significative. Questo non significa però che le cose possano essere fatte in qualsiasi modo.

Le infezioni in ambito odontoiatrico esistono e possono compromettere la fattibilità di un impianto o il periodo post-operatorio dell’intervento. (3)

Dato che i reclami per negligenza sono oggi abbastanza diffusi, è più che consigliabile fare le cose nell’ambiente più asettico possibile.

Per questo è fondamentale predisporre un campo sterile corretto. È chiaro che, se al momento del posizionamento dell’impianto la superficie dello stesso tocca la pelle del paziente (o qualsiasi superficie contaminata), allora dovremmo scartare l’intero impianto. Dato che gli impianti hanno un costo elevato, è importante evitare questi “incidenti”. Se usiamo un campo sterile standardizzato, eviteremo questi problemi e basterà un tempo di preparazione minimo se abbiamo un buon protocollo. (4)

Infezioni crociate e tecnica asettica

In ogni intervento chirurgico maggiore è la superficie coperta da teli sterili, minore è la probabilità di contaminazione. Data la presenza di una ferita chirurgica, è facile diffondere i microrganismi del paziente nell’ambiente, microrganismi che potrebbero infettare il paziente successivo o anche noi stessi.

Molte delle complicazioni che si verificano durante e dopo l’intervento chirurgico potrebbero essere evitate con l’uso di una corretta tecnica asettica.  Dopo un intervento chirurgico in cui abbiamo impiantato biomateriali sterili, l’organismo reagisce creando un film e una reazione immunologica a questo materiale. A seconda delle caratteristiche fisico-chimiche, i batteri aderiranno in maggior o minor misura. La crescita di microrganismi può portare alla maturazione del biofilm e alla comparsa di infezioni difficili da sradicare anche con antibiotici (5,6).

Gli strumenti antisettici sono uno degli elementi che abbiamo per il controllo dei batteri nell’ecosistema orale. Un antisettico è una sostanza in grado di eliminare un numero elevato di batteri sui tessuti viventi senza causare lesioni. La clorexidina ha dimostrato di essere l’antisettico più efficace in campo orale. L’uso di questo antisettico ha dimostrato di essere valido nella prevenzione della batteriemia post-operatoria se si esegue un risciacquo prima dell’intervento chirurgico (6)

La somministrazione di antibiotici prima dell’intervento ha dimostrato di poter contrastare le infezioni postoperatorie. In uno studio che confronta l’uso di 2 gr, 3 gr. e 1 gr. prima dell’intervento e 500 milligrammi ogni 8 ore per i due giorni successivi rispetto al placebo (senza uso di antibiotici) ha indicato un rischio di infezioni post-operatorie molto più basso nel primo caso. Non ci sono differenze statisticamente significative nell’uso di antibiotici postoperatori. (7)

Come predisporre un campo sterile per la chirurgia dentale

Al momento di eseguire l’intervento, cercheremo di avere il numero minimo di microrganismi nell’ambiente che circonda il paziente. Per questo è fondamentale predisporre un campo sterile. Un elemento è considerato sterile se c’è meno di una possibilità su 1 milione che un microrganismo vitale sia sopravvissuto al processo di sterilizzazione, ossia l’abbattimento della carica microbica sia tale da garantire un S.A.L., ovvero Livello di Sicurezza di Sterilità (Sterility Assurance Level) non inferiore a 10-6.

Nel predisporre gli spazi per la chirurgia è quindi opportuno dividere la sala dedicata in due aree:

AREA STERILE:  dove si trova il materiale sterile e il personale sterile. In questo spazio è incluso il riunito dove sarà posizionato il paziente con i suoi teli sterili. Avremo un tavolo coperto da un campo sterile dove verranno messi gli strumenti e le scatole della chirurgia. Il personale che lavorerà in questa zona deve sottoporsi a un lavaggio chirurgico delle mani. Nonostante l’uso di guanti sterili, il lavaggio delle mani è essenziale.

La cosa normale è avere un assistente sterile, anche se nelle cliniche più grandi è possibile avere uno strumentista. L’assistente sterile si occuperà di posizionare il materiale sul tavolo operatorio e posizionare i teli sterili. Lo strumentista è una figura che deve avere un ottimo rapporto con il chirurgo, poiché è la persona che si occuperà di fornire gli strumenti nella solita sequenza, così come le frese e altro materiale dell’intervento.

AREA NON STERILE: quest’area è delimitata da una linea immaginaria. In questa zona si trova tutto il personale non-sterile o il personale di campo. La funzione del personale non sterile è aiutare il personale sterile con il lavaggio delle mani e il posizionamento dei camici chirurgici. Sarà cura del personale non sterile aprire il materiale e preparare il paziente con la cuffia e le calze per l’area chirurgica, fornendogli il collutorio di clorexidina per il risciacquo.

Affinché l’intervento si svolga nelle migliori condizioni, è innanzitutto fondamentale che la sala scelta:

  • sia stata precedentemente pulita con disinfettante e i controsoffitti devono essere il più possibile sgombri e privi di oggetti
  • sia la più isolata dal passaggio di pazienti e personale estraneo all’intervento chirurgico
  • abbia le porte chiuse per evitare la circolazione di aerosoli che potrebbero contaminare la ferita chirurgica

Il personale presente in sala è tenuto ad indossare l’abbigliamento adeguato: pigiama chirurgico di cotone con linee semplici, calzature appropriate, bandana o cuffia (che deve coprire tutti i capelli), occhiali e mascherina. Gli anelli, gli orologi e i bracciali devono essere rimossi prima di iniziare. Se ci fosse qualche ferita sulle mani, dobbiamo coprirla con un bendaggio impermeabile.

Prima di entrare nella sala andranno indossate la cuffia, i copriscarpe, la mascherina che si dovrà adattare perfettamente al ponte del naso, sul quale posizioneremo gli occhiali o lo schermo protettivo.

Prima dell’intervento è molto importante avere pronto tutto il materiale di cui avremo bisogno. L’esistenza di protocolli scritti ci aiuterà a non dimenticare nulla. Oltre a tutto il necessario in termini di attrezzature, strumenti e biomateriali, dobbiamo disporre di tutto il materiale monouso che useremo per il trattamento. Oltre ai teli sterili, alle guaine, alle linee di irrigazione, ai camici, alle bandane ecc., ci sono dei kit sterili in cui trovare quasi tutto il necessario per non dimenticare nulla. Collocheremo quindi tutto il materiale imbustato nella zona non sterile.

A questo punto l’assistente incaricato del campo sterile procederà al lavaggio chirurgico delle mani. (9). Anche se useremo i guanti come barriera, è necessario tenere a mente che hanno un’efficacia che ha una durata limitata nel tempo. Inoltre, hanno micropori che, a seconda della qualità degli stessi, saranno più grandi o più piccoli. I guanti in lattice e nitrile sono quelli che hanno una miglior qualità e durata, mentre quelli in vinile sono quelli che presentano più difetti nella loro struttura, essendo quelli che si rompono più spesso.

In uno studio realizzato sui guanti chirurgici (di maggiore qualità e spessore rispetto a quelli normalmente utilizzati per l’esplorazione), è stato osservato un 15% di micro perforazioni dopo 90 minuti di utilizzo. (10, 11, 12)

I guanti, oltre a proteggere il paziente, hanno la funzione di proteggere noi stessi. In caso di puntura accidentale, si deve tenere conto del fatto che con l’uso dei guanti solo il 50% del volume del sangue dell’ago penetra, riducendo il rischio di trasmissione della malattie. Non c’è alcuna rilevanza statisticamente significativa che l’uso di guanti doppi o tripli sia efficace nella prevenzione delle infezioni crociate, sebbene riducano il rischio di perforazioni del guanto più vicino alla pelle.

Come lavare le mani per la chirurgia odontoiatrica

Considerato quanto sopra, procederemo sistematicamente alla decontaminazione delle mani prima dell’intervento chirurgico. Gli studi dimostrano che il lavaggio delle mani con un antisettico è efficace quanto l’utilizzo di soluzioni idroalcoliche. Tra i prodotti per la pulizia delle mani, il sapone con clorexidina è più efficace del sapone con iodio povidone. (9)

Il lavaggio delle mani consiste essenzialmente nello strofinare vigorosamente le mani con una soluzione saponata per rimuovere lo sporco, i microrganismi e le cellule epiteliali. Si tratta di eliminare al massimo la flora abituale e transitoria per evitare le infezioni del campo chirurgico e le infezioni chirurgiche.

Raccomandazioni: Le unghie devono essere precedentemente tagliate. Sono angoli e fessure che rendono difficile la pulizia. Nello stesso modo, gli smalti per le unghie nascondono anche piccoli spazi in cui i microrganismi possono annidarsi.

Non utilizzare anelli o braccialetti che ostacolino la pulizia e trattengano i microrganismi. Idratare le mani regolarmente: le mani ben idratate aumentano l’integrità e la resistenza della pelle. Ci sono quattro tipi di lavaggio delle mani:

Il lavaggio igienico

Fatto con sapone neutro, deve essere eseguito:

  • Prima di iniziare la visita
  • Tra paziente e paziente
  • Dopo essere andati in bagno
  • Prima di indossare i guanti
  • Dopo aver toccato materiale sporco o contaminato.

Insaponarsi con sapone e strofinare le mani e tutti gli spazi interdigitali, eliminando completamente lo sporco dalle unghie e risciacquare abbondantemente. Poi asciugare con un tovagliolo di carta monouso e chiudere il rubinetto con un pezzo di carta. Non con la mano perché annulleremo l’effetto del lavaggio, contaminandoci nuovamente.

Lavaggio antisettico

Il lavaggio antisettico comprende due parti. Nella prima fase eseguiremo il lavaggio igienico descritto sopra e in una seconda fase useremo una soluzione disinfettante idroalcolica per eliminare lo sporco, la materia organica e microbica residente e transitoria.

Il lavaggio con una soluzione alcolica

Sarà effettuato in luoghi dove non ci sono rubinetti per lavarsi le mani. Bisogna strofinarsi energicamente con la soluzione per 30 secondi, se si asciugassero prima dovremo inumidirle ancora.

Lavaggio chirurgico

Sarà fatto prima dell’intervento. Consiste nell’eliminazione sia della flora residente che transitoria. Avremo bisogno di un rubinetto che possa essere azionato con il gomito o il ginocchio o il piede, un pennello monouso, un sapone antisettico a base di povidone iodato o clorexidina (studi indicano come migliore la clorexidina) e due asciugamani sterili. L’ideale è usare pennelli monouso impregnati.

Durante l’intera procedura terremo le mani più in alto rispetto al resto del braccio. Ciò impedirà ai microrganismi nell’area del gomito di raggiungere l’area pulita.

  1. Apriamo il rubinetto e bagniamo entrambe le braccia fino al gomito.
  2. Impregniamo il pennello con il sapone e dopo averlo inumidito, cominciamo a lavare dalla punta delle dita verso il gomito.
  3. I movimenti andranno ripetuti dieci volte, ad eccezione delle unghie e i gomiti per cui serviranno ripetizioni di 20.
  4. Inizieremo con una delle braccia lavando dalla punta delle dita al gomito. Si inizia con le unghie con 20 ripetizioni, dita, spazi interdigitali, dorso della mano, palmo, polso, avambraccio e gomito. Risciacquiamo quindi il braccio, spazzoliamo e ci spostiamo sull’altro braccio. Ripetiamo l’operazione.
  5. Per ultimo, sciacquiamo le due braccia, chiudiamo il rubinetto con il gomito e asciughiamo accuratamente entrambe le mani. Ognuna con una salvietta, battendo sulle braccia, senza sfregare, dalla punta delle dita al gomito. (13,14)

Come indossare il camice

Dopo il lavaggio delle mani, indossiamo il camice. Gli abiti chirurgici sono piegati all’indietro in modo che la parte non è sterile (a contatto con il corpo) sia la prima che possiamo toccare. Esistono due procedure per indossare il camice:

  • Procedura autonoma: Con due dita allunghiamo il camice e inseriamo le braccia attraverso le maniche. Un assistente non sterile lo allaccerà dietro, poiché quest’area è considerata non sterile.
  • Procedura assistita: L’assistente, che è già sterile e vestito, offre all’altro operatore il camice per aiutarlo a vestirsi. L’assistente di campo lo allaccerà da dietro.

Come indossare i guanti per un intervento chirurgico

Con le mani sollevate e le braccia rivolte verso l’alto, raggiungiamo l’area chirurgica. L’assistente non sterile ci ha già aperto un campo chirurgico e il camice sterile. Gli abiti chirurgici sono piegati per facilitare la tecnica autonoma dell’abbigliamento.

Introdurremo le braccia senza scuoterle e l’assistente provvederà ad allacciare la parte posteriore. La parte posteriore è considerata non sterile. Quindi, ci aprirà i guanti lasciando l’involucro interno esposto. Lo apriremo come se fosse un libro, lasciando i guanti scoperti. Con il pollice e l’indice e con un unico movimento faremo scorrere la mano, prenderemo il bordo del guanto dalla piega e introdurremo la mano lasciando il pugno piegato. Con questa mano inseriremo nel risvolto l’altro guanto per tenerlo e introdurremo l’altro guanto nell’altra mano in un unico movimento.

È molto importante che non ci sia contatto del guanto con la pelle del braccio quando lo si posiziona. Da questo momento in poi possiamo già allungare i guanti sopra il camice. È estremamente importante da questo momento non toccare nulla che non sia sterile. Non potremo fare delle cose come regolare la mascherina o toccare superfici non ricoperte. Se questo accade, i guanti dovrebbero essere cambiati.

Come preparare il campo sterile chirurgico

Inizieremo posizionando il panno sterile sulla superficie in cui lavoreremo. L’assistente non sterile aprirà il materiale. Metteremo quindi il materiale sul campo, senza toccare l’aspiratore inseriremo la cannula chirurgica sterile.

Sistemeremo le guaine per i tubi senza toccare nulla che non sia sterile e, dopo averlo fatto, non potremo rimetterlo nel solito supporto, poiché questo contaminerebbe nuovamente l’aspirazione. Sigilleremo la parte superiore  con un adesivo, in modo che non cada.

Per coprire le aree di uso abituale, come le maniglie della lampada o il motore per gli impianti, esistono delle apposite pellicole adesive sterili trasparenti.

Inseriremo quindi la linea di irrigazione sterile nel contrangolo e l’assistente non sterile lo collegherà al siero fisiologico e al motore per gli impianti. Nel caso si utilizzi l’irrigazione esterna è importante sapere che il siero si contamina dopo la prima volta che introduciamo la siringa per assorbire il siero. Ci sono alcuni dispensatori di siero che irrigano continuamente senza dover contaminare il siero ogni volta che lo perforiamo.

È arrivato il momento di passare al paziente. Prima di entrare, l’assistente non sterile lo fornirà di calze, camice e cuffia. Il paziente deve entrare già vestito in sala. Nella stanza gli verrà somministrata clorexidina allo 0,12% con cui risciacquarsi per 60 secondi. Successivamente, l’area periorale del paziente sarà pulita con Clorexidina o Iodio povidone. Per farlo intingeremo una garza nella soluzione e faremo dei movimenti dal centro della bocca alla periferia.

Posizionamento del campo sterile sul paziente

Classicamente il drappeggio del paziente è stato fatto con intagli di cotone e clip di campo che sono stati posizionati come un turbante lasciando solo l’area periorale esposta. Per farlo si posiziona un panno sterile sul poggiatesta del paziente estendendolo e incrociandolo sul viso, per poi fissarlo con delle pinzette.

Successivamente un altro telo sterile viene posizionato, fissandolo al precedente, mediante le clip di campo su entrambi i lati in modo che solo l’area periorale rimanga esposta. Tuttavia questa procedura è stata rimpiazzata dopo la comparsa dei teli sterili usa e getta. Infatti, sono oggi disponibili teli fenestrati con adesivo che possono essere perfettamente fissati all’area in cui andremo a lavorare. La cosa ideale sarebbe utilizzare un telo sterile senza adesivo e fissarlo con un altro telo a U con adesivo sopra la testa.

Una valida alternativa è rappresentata dai i teli anti-panico, speciali prodotti con una finestra trasparente per gli occhi, in modo da consentire al paziente di vedere cosa gli accade attorno ed evitare ansie.

Durante l’intervento è molto importante non toccare nulla che non sia coperto da materiale sterile. Le porte devono essere chiuse ed è meglio evitare il passaggio di personale dall’esterno. Tutto il personale all’interno deve indossare copriscarpe, mascherina e cuffia.

Alla fine dell’intervento procederemo a rimuovere tutti i teli e gli abiti contaminati. Il bisturi e il materiale tagliente andrà riposto nel contenitore idoneo. La mascherina sarà l’ultima cosa che toglieremo, slacciando prima il nodo inferiore e poi quello superiore. Se lo facessimo al contrario, infatti, la mascherina cadrebbe dal rovescio, con la parte contaminata sul nostro collo.

Tutto il materiale autoclavabile sarà sottoposto ad un processo completo di decontaminazione, lavaggio e sterilizzazione. Il gabinetto sarà ventilato e si procederà alla sua meticolosa pulizia, sia del mobilio che dell’aspirazione. È molto importante avere chiaro il protocollo per evitare infezioni crociate nel gabinetto.

Sicurezza, qualità e successo in chirurgia dentale: il campo sterile

I protocolli e procedure per creare un campo sterile migliorano la chirurgia ed evitano che i biomateriali utilizzati siano contaminati prima di entrare a contatto con l’organismo, pregiudicando l’esito dell’intervento. Inoltre, proteggono il paziente da possibili contaminazioni della ferita chirurgica, poichè i batteri che non si trovano in condizioni normali nell’ambiente orale possono colonizzare la ferita chirurgica e causare gravi complicanze postoperatorie che possono portare a seri problemi. Oltre a proteggere il paziente, proteggono anche noi stessi (con l’abbigliamento) e, avendo coperto la maggior parte delle superfici del gabinetto, anche i pazienti che saranno accolti successivamente.

Articolo a cura della Dr.ssa Gema Maeso

 

Bibliografia

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